Правила государственной регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним органами государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в Российской Федерации (гостехнадзора) (с изменениями на 26 июня 2014 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 27.07.2020 N 1122)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

(фамилия, имя, отчество)

в присутствии

(фамилия, имя, отчество владельца машины)

проведен государственный технический осмотр

(наименование машины, марка, модель, год выпуска)

Шасси N

, N двигателя

При осмотре, запуске и испытании пробегом установлено, что машина

(указывается: соответствует техническим требованиям или не соответствует по параметрам, перечислить основные)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора

(подпись)

М.П.

С актом ознакомлен и экземпляр получил

(подпись)

(владелец)

"__" _________ 20__ г.