Приложение 9
к /Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/
____________________________________________________________________
В 1996 года подлежат применению новые формы документов:
форма 1011DT (1996) "Заявление на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)" - вместо формы 1011DT95;
форма 1012DT (1996) "Заявление на возврат налога с дивидендов и/или процентов от источников в Российской Федерации" вместо формы 1012DT95. См. письмо Госналогслужбы России от 29 декабря 1995 года N ВЗ-6-06/672.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В 1998 году подлежат применению формы документов 1011DT (1997) и 1012DT (1997). См. письмо Госналогслужбы России от 31 декабря 1997 года N ВГ-6-06/928.
____________________________________________________________________
Форма N 1011DT95
В Государственную налоговую инспекцию
/To: the State Tax Office/
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(Claim)
На возврат налога, удержанного у источника в России
/for a refund of tax withheld in Russia on income the/
с дохода иностранного юридического лица, не
/foreign legal entity which does not carry/
осуществляющего деятельность в Российской Федерации/
/on its business in the Russian Federation/
через постоянное представительство
/through a permanent establishment/
(кроме дивидендов и процентов)
/(except/dividends and interest)/
1. Полное наименование иностранного юридического лица _________
/Full name of the foreign legal entity/
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Страна, в которой зарегистрировано иностранное юридическое
/Country of registration of the foreign legal entity/
лицо_______________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между СССР (Российской Федерацией)
/In compliance with the provisions of the Double Taxation/
и ______________________________________________________
/Convention concluded between the USSR (Russian Federation) and/
____________________________________________________________________
название страны, полное название Соглашения
/name of the country, full name of the Convention/
от "___"_______ 199__ г., прошу возвратить сумму налога, удержанного
/on the "___"_______ 199__ I hereby claim a refund of the amounts/
у источника с дохода, полученного в качестве _______________________
/withheld from income, derived in the form of/
____________________________________________________________________
указывается вид полученного дохода
/specify the type of the income/
1. Наименование и адрес лица, выплатившего доход ______________
/Name and address of the legal entity paying out the income/
____________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода _____________________________
/Income payment (transfer) date/
____________________________________________________________________
3. Сумма дохода до удержания налога ___________________________
/Gross amount payable (before tax)/
____________________________________________________________________
4. Сумма удержанного налога ___________________________________
/Withheld/
____________________________________________________________________
5. Сумма налога, подлежащая возврату __________________________
/Repayable/
____________________________________________________________________
Сумму возврата прошу перевести на счет N ____________________ в
/Please remit the refundable amount to the bank account no./
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
наименование и адрес банка
/name and address of the bank/
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
/I hereby affirm that the above statements are correct and complete in every respect./
________________________ ___________________
дата и место заполнения подпись
/Place and date/ /Signature/
Компетентный орган __________________________ подтверждает, что
/Competent authority of/ название страны /confirms that/
/name of the country/
1. Заявитель, действительно имеет постоянное местопребывание в
/Claimant is in fact a resident of/
____________________________________________________________________
в смысле Соглашения между СССР (Российской Федерацией) и ___________
/as construed by the Convention concluded between the USSR (Russian
Federation) and/
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
название страны, полное название Соглашения
/the name of the country and of the Convention/
от "___"____________ 19___ г.
/on the "___"____________ 19___ /
2. Доход заявителя, полученный им в России, подлежит
/Claimant`s income derived in Russia is subject to tax in/
налогообложению в __________________________________________________
название страны
/name of the country/
_______________________ ____________ _________________
дата и место заполнения печать подпись
/Date, place/ /stamp/ /signature/
Отметка налогового органа России
/Note of the Russian Tax Authority/
Подлежит возврату из бюджета __________________________________
/Repayable amount is/
____________________________________________________________________
сумма прописью и цифрами
/in figures and in words/
Начальник налоговой инспекции _________________________________
/Tax Office Manager/
____________ _________________
печать подпись
/stamp/ /signature/
"___"_____________ 199__ г.
Примечания
/Notes/