РЕЕСТР счетов за оказанную медицинскую помощь
в ________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения здравоохранения)
военнослужащим _______________________________
(наименование округа, флота)
за период с _____ по _______________
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Воинс-¦Ф.И.О. ¦Год ¦Место ¦Индекс¦Дата и ¦ Поступил ¦Дата ¦Дата ¦Диаг- ¦Важней-¦Исход лечения¦Тариф ¦Сумма¦
¦счета¦кое ¦ ¦рож- ¦службы,¦и поч-¦номер +--------------¦нача-¦окон-¦ноз и ¦шие +-------------¦(сто- ¦к оп-¦
¦ ¦звание¦ ¦дения¦номер ¦товый ¦направ-¦по ско-¦в пла-¦ла ¦чания¦код по¦лечеб- ¦выпи-¦пере- ¦имость)¦лате ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦войско-¦адрес ¦ления ¦рой по-¦новом ¦лече-¦лече-¦МКБ-9 ¦но-ди- ¦сан ¦веден ¦1 кой- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вой ¦вой- ¦коман- ¦мощи ¦поряд-¦ния ¦ния ¦ ¦агнос- ¦ ¦в во- ¦кодня ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦части, ¦сковой¦дира ¦ ¦ке ¦ ¦ ¦ ¦тичес- ¦ ¦енный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиме- ¦части ¦вой- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кие ме-¦ ¦гос- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нование¦ ¦сковой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ропри- ¦ ¦питаль ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦учрежд.¦ ¦части ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-------+-----+-------+------+-------+-------+------+-----+-----+------+-------+-----+-------+-------+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Руководитель учреждения здравоохранения
(Фамилия и.о., подпись)
Текст документа сверен по:
"Российские вести",
N 134, 20.07.95, стр.6