ВОЙСКОВАЯ ЧАСТЬ
00000 Главному врачу _____________
" __ " _____ 19 __ г. ____________________________
исх. N ________
---------------------
индекс, адрес, тел.
НАПРАВЛЕНИЕ
Направляется на стационарное лечение __________________________
____________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий военную службу в войсковой части (00000)_________________
____________________________________________________________________
(наименование округа, флота)
Расчетный счет финансово-экономического управления ____________
__________________________ округа (флота) __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Основание: медицинское заключение (прилагается)
Командир войсковой части 00000 ________________________
(Начальник учреждения) (воинское звание, Ф.И.О.)
Начальник медицинской службы
(медицинского пункта)
войсковой части 00000 _______________________________
(воинское звание, Ф.И.О.)
Оттиск гербовой печати