Форма N 3
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СЕРТИФИКАТ КАЧЕСТВА N 000000
"____"_______________199 г.
Вид ресурсов________________________________ Род крупы___________________________________
Отправитель_________________________________ Вид________________ Код ТН ВЭД_____________
Пункт отправления___________________________ N__________________ Сорт___________________
Вагон N_____________________________________ Цвет_______________ Запах__________________
Теплоход (наименование)
Вкус_______________ Влажность____________ %
Накладная N ________________________________
Коносамент Доброкачественное
ядро_____________ % в т.ч. битые_________ %
Масса_____кг Число мест_____________________
Металломагнитная примесь:
Предприятие-изготовитель____________________
масса________мг/кг, размер______________ мм
Наличие маркировки__________________________
ПРИМЕСИ|
Дата выработки______________________________
Сорная___________ % Нешелушенные_________ %
Пункт назначения____________________________
в том числе: Битые________________ %
Получатель__________________________________
Минеральная_______ % Мучка________________ %
Особые отметки______________________________
Органическая______ % _______________________
____________________________________________
Вредная___________ % _______________________
____________________________________________
_____________________________________________
М.П. Управление Госхлебинспекции Государственный хлебный инспектор________________
по ________________________ (Ф.И.О., подпись)