Форма N 1
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СЕРТИФИКАТ КАЧЕСТВА N 000000
"____"_______________199 г.
Вид ресурсов________________ Род зерна_________________ Код ТН ВЭД___________________
Отправитель_________________ ГОСТ______________________ Происхождение________________
Пункт отправления___________ Тип__________Подтип_______ Класс________Сорт____________
Вагон N_____________________ Цвет______________________ Запах________________________
Теплоход (наименование)
Влажность_______________ % Натура___________________ т/п
Накладная N ________________ Общая стекловидность____ % Крупность__________________ %
Коносамент
Клейковина сырая________ % Мелкое зерно_______________ %
Масса_____кг Число мест_____
Качество прибора ИДК______ Группа_______________________
Пункт назначения____________
Протеин_________________ %
Получатель__________________ ПРИМЕСИ
Сорная__________________ % Зерновая (масличная)_______ %
Особые отметки______________ В том числе:
____________________________ минеральная_____________ % _____________________________
____________________________ испорченные_____________ % _____________________________
____________________________ вредная_________________ % _____________________________
____________________________ __________________________ _____________________________
М.П. Управление Госхлебинспекции Государственный хлебный инспектор______________________
(Ф.И.О., подпись)
по_________________________