--------------------------------------------------------------------
Наименование ¦ N изве- ¦ Дата ¦ Должность и наиме- ¦ Подпись
документа ¦ щения ¦ изменения ¦ вание отдела ¦
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Удостоверение на рационализаторское предложение получил(и)
"---"----------------- 19--- г. Автор (соавторы)----------------
(подписи)