УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэкономики России
от 18 января 1995 года N 4
Государственный герб
Российской Федерации
ЛИЦЕНЗИЯ
Регистрационный номер ____________ от "____" _________ 199 __г.
--------------------------------------------------------------------
(наименование органа, выдавшего лицензию)
разрешает осуществление ____________________________________________
(вид деятельности)
Лицензия выдана ____________________________________________________
(для юридических лиц - наименование и юридический
--------------------------------------------------------------------
адрес предприятия, организации, учреждения, получившего лицензию;
--------------------------------------------------------------------
для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные
--------------------------------------------------------------------
данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)
Срок действия лицензии _____________________________________________
Условия осуществления данного вида деятельности ____________________
--------------------------------------------------------------------
М.П. Подпись ________________ ________________________________
(Ф.И.О.)
Лицензия продлена до "____" _________________ 199 __г.
М.П. Подпись _______________ ________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о регистрации лицензии на территории субъектов Российской
Федерации __________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------
(наименование органа, N, дата)
М.П. Подпись ________________ ________________________________
(Ф.И.О.)
Текст документа сверен по: официальная рассылка