Приложение 4
Форма бланка для кратких сведений
об умершем (умершей)
Трест (контора, бюро, комбинат) специализированного обслуживания | |||||||||||||||||
горисполкома | |||||||||||||||||
Краткие сведения об умершем (умершей) | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | ||||||||||||||||
Трудовая и общественная деятельность | |||||||||||||||||
Имена и отчество ближайших родственников (матери, отца, жены, мужа, | |||||||||||||||||
детей) | |||||||||||||||||
Участие в гражданской и Великой Отечественной войнах | |||||||||||||||||
Правительственные награды, почетные звания | |||||||||||||||||
Фамилия, имена и отчества лиц, которые будут выступать на | |||||||||||||||||
похоронах: | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||
(подпись родственника) | (подпись агента похоронной службы) | ||||||||||||||||
" | " | 198 | г. | ||||||||||||||