--------------------------------------------------------------------------
субъект, Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село
--------------------------------------------------------------------------
N ¦Фамилия, имя, отчество¦Год рождения ¦Адрес места жительства
п/п¦ ¦(в возрасте 18¦
¦ ¦лет дата ¦
¦ ¦рождения) ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Подпись главы администрации, печать