Приложение
к Правилам выдачи дубликата
охранного документа на объект
промышленной собственности РОСПАТЕНТ
103621, Москва,
М. Черкасский пер., 2/6
от ________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество физического
лица или наименование юридического
лица, адрес для переписки и
направления дубликата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) выдать мне (нам) дубликат патента (свидетельства, патента СССР, свидетельства СССР, авторского свидетельства СССР) N _________ на изобретение (полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения товара)*.
________________
* Указать необходимое.
Приложение: - документ, подтверждающий внесение платы по тарифу за выдачу дубликата и публикацию сведений об этой выдаче в установленном размере на счет уполномоченной организации;
- заверенная копия документа, подтверждающего правопреемство (при необхо
димости).
Подпись
Печать (при необходимости)
Дата
Текст документа сверен по:
"Российские вести"
N 96, от 25 мая 1995