Форма 1
Регистрационный номер* _________ в ________________________
Дата регистрации _______________ орган, выдавший лицензию
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На получение лицензии _________________________________________
(вид деятельности)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На срок ______________________ ______________________________
Заявитель _____________________________________________________
(полное и сокращенное наименование)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________ Факс _____________ Телекс ________________
Заявитель
___________________________________________
(руководитель или заместитель руководителя)
_____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___"__________________ 199__ г.
________________
* Регистрационный номер и дата регистрации заявления в органе, выдающем лицензию.