+------------------------------------------------------------------+
¦ Форма заявления о выдаче временного разрешения ¦
¦ Госатомнадзора России на виды деятельности, связанные с ¦
¦ экспортом (импортом) ядерных лицензионных товаров ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Штамп организации Председателю Госатомнадзора ¦
¦ России--------------------- ¦
¦ (ФИО) ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ N-------------------- от "---"------------- 199-- г. ¦
¦ (регистрационный ¦
¦ номер) ¦
¦ ¦
¦ Организация---------------------------------------------------- ¦
¦ (организационно-правовая форма, ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------- ¦
¦ полное и сокращенное название организации) ¦
¦ ¦
¦ ведомственная принадлежность----------------------------------- ¦
¦ (министерство, ведомство, ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------- ¦
¦ концерн, ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии) ¦
¦ ¦
¦ находящаяся по адресу------------------------------------------ ¦
¦ (юридический адрес организации) ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ просит выдать временное разрешение на срок до ¦
¦ ¦
¦ "---"----------------------- 199--- г. на право осуществления ¦
¦ видов деятельности, связанных с экспортом (импортом) ядерных ¦
¦ лицензионных товаров ------------------------------------------ ¦
¦ (перечень ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------- ¦
¦ видов деятельности, связанных с экспортом (импортом) ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------- ¦
¦ ядерных лицензионных товаров) ¦
¦ ¦
¦ по------------------------------------------------------------- ¦
¦ (контракту, дополнению к контракту, изменению к контракту) ¦
¦ ¦
¦ N ------------------------------------------ ¦
¦ (номер и дата заключения контракта, изм,доп.) ¦
¦ ¦
¦ от "---"----------------- 199--- г., ¦
¦ ¦
¦ действующему до "---"----------------- 199--- г. ¦
¦ ¦
¦ Контракт заключен организацией с ------------------------------ ¦
¦ (название инофирмы и страны) ¦
¦ ¦
¦ Наш расчетный счет--------------------------------------------- ¦
¦ (название банка, номер расчетного счета) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Телефон----------- Телекс------------- Телефакс---------------- ¦
¦ ¦
¦ Приложение. Комплект документов заявки на------------------ ¦
¦ листах. ¦
¦ ¦
¦ Руководитель организации------------------ ------------------- ¦
¦ (подпись) (ФИО) ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+