Уполномоченный банк
(филиал уполномоченного банка)
Обменный пункт
Адрес обменного пункта
Регистрационный номер обменного пункта,
если пункт зарегистрирован ГУ ЦБ РФ
СПРАВКА N __________
о приеме на экспертизу денежного билета иностранного
государства (платежного документа в иностранной валюте),
вызывающего сомнение в его подлинности
"___"_____________ 199__ г.
Настоящая справка составлена в том, что у лица _______________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (если есть))
____________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность)
был изъят сомнительный денежный билет иностранного государства
(платежный документ в иностранной валюте) __________________________
(наименование,
____________________________________________________________________
номинал, серия, номер, год эмиссии, наименование банка-эмитента)
Указанный денежный билет (платежный документ) подлежит экспертизе в
установленном порядке.
Номер "Справки ф. N 0406007" _________________________________.
Кассир обменного пункта ________________ (фамилия и инициалы)
(подпись)
Штамп (печать) кассира обменного пункта.
Справка составляется в двух экземплярах: 1-й экземпляр выдается клиенту, 2-й экземпляр помещается в документы дня.