Уполномоченный банк
(филиал уполномоченного банка)
Обменный пункт
Адрес обменного пункта
Регистрационный номер обменного пункта,
если пункт зарегистрирован ГУ ЦБ РФ
КВИТАНЦИЯ N ___________
о приеме на инкассо наличной иностранной валюты
и платежных документов в иностранной валюте
"___"_____________ 199__ г.
Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у ________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, паспорт
____________________________________________________________________
или заменяющий его документ, номер и серия)
выданный ___________________________________________________________
(где, когда и каким органом был выдан)
адрес по прописке __________________________________________________
был принят на инкассо денежный билет (платежный документ) __________
____________________________________________________________________
(наименование,
____________________________________________________________________
номинал, серия и номер,наименование эмитента)
Номер "Справки ф. N 0406007" __________________________________
Кассир обменного пункта ________________ (фамилия и инициалы)
(подпись)
Штамп (печать) кассира обменного пункта.
Заполняется в 3-х экземплярах: 1-й выдается клиенту, 2-й помещается в документы дня, 3-й хранится в бухгалтерии банка.