Приложение 2
к Инструкции о порядке уплаты
страховых взносов работодателями
и гражданами в ПФР
Уполномоченному Пенсионного фонда РФ
по _________________________________
городу (району)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О регистрации ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес __________________________________________________
Фактический адрес __________________________________________________
Серия, номер паспорта, кем, когда выдан ____________________________
____________________________________________________________________
Счет N ____________________________________ в ______________________
(наименование банка)
МФО________________________________________________________________
Валютный счет N __________________________ в ______________________
(наименование банка)
МФО________________________________________________________________
Для граждан, осуществляющих свою деятельность без образования
юридического лица:
Регистрационное удостоверение (лицензия) ___________________________
(серия, номер, дата
____________________________________________________________________
выдачи, кем выдано и на какой срок)
Для граждан, применяющих труд наемных работников в личном хозяйстве:
Договор о найме физических лиц на работу в личном хозяйстве ______
____________________________________________________________________
С порядком уплаты страховых взносов в ПФР, начисления пени и
применения финансовых санкций ознакомлен и обязуюсь в 30-дневный
срок, т.е. до ________________ 199_ г., представить в пункт
уполномоченного "Извещение из банка".
Подпись заявителя __________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
"__" ___________ 199_ г.
____________________________________________________________________
Дата выдачи "Извещения страхователю" "__" ___________ 199_ г.
Дата уплаты страховых взносов ______________________________________
Размер страхового тарифа ___________________________________________
Ф.И.О. и подпись заявителя _________________________________________
Уполномоченный ПФР _________________________________________________
Данные по посреднику заполняются на обороте заявления.
Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего
регистрацию в ПФР:
Ф.И.О. доверенного лица ____________________________________________
Наименование организации - посредника ______________________________
Юридический адрес __________________________________________________
Адрес офиса ________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Паспортные данные посредника: ______________________________________
____________________________________________________________________
Доверенность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в
соответствии с требованиями гражданского законодательства,
прилагается.
М.П. "__" _______________ 199_ г. _______________________
(подпись посредника)