Приложение 1
к Инструкции о порядке уплаты
страховых взносов работодателями
и гражданами в ПФР
Уполномоченному Пенсионного фонда
_________________________________
(наименование отделения ПФР)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О регистрации ______________________________________________________
(полное наименование плательщика взносов)
____________________________________________________________________
Сокращенное наименование ___________________________________________
Юридический адрес __________________________________________________
Фактический адрес __________________________________________________
Расчетный счет* N _________________________ в ______________________
(наименование банка)
МФО________________________________________________________________
Валютный счет* N __________________________ в ______________________
(наименование банка)
МФО________________________________________________________________
Свидетельство о государственной
регистрации плательщика от _____________ N _________________________
Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной
регистрации ________________________________________________________
Дата получения средств на оплату труда _____________________________
Количество работающих*** ___________________________________________
С порядком уплаты страховых взносов в ПФР, начисления пени и
применения финансовых санкций ознакомлены и обязуемся в 30-дневный
срок, т.е. до ________________ 199_ г., представить в пункт
уполномоченного "Извещение из банка".
М.П. Руководитель предприятия,
учреждения, организации _________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Телефон N ______________
Главный (старший)
бухгалтер _________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Телефон N ______________
"__" ___________ 199_ г.
____________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения страхователю "__" ___________ 199_ г.
Регистрационный номер ПФР _________________________________________
Размер тарифа страховых взносов ____________________________________
Ф.И.О. и подпись заявителя _________________________________________
Подпись уполномоченного ПФР ________________________________________
Данные по посреднику заполняются на обороте заявления.
* Расчетный (текущий) и валютный счета заполняются на вновь образованных плательщиков уполномоченными ПФР после получения "Извещения из банка" об открытии соответствующего счета.
** К заявлению прилагается письмо органа статистики о присвоении кодов по ОКПО и классификационных признаков.
*** Количество работающих указывается с учетом численности основного и внесписочного состава работающих.