Председателю
Госатомнадзора России
_____________________ N _________________________
(число, месяц, год) (регистрационный номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное
____________________________________________________________________
наименование предприятия)
просит выдать временное разрешение на срок до ______________________
(число, месяц, год)
на право____________________________________________________________
(наименование БХЯТ)
осуществлять________________________________________________________
(виды деятельности из числа указанных в
____________________________________________________________________
приложении 1 Положения)
Ведомственная принадлежность___________________________________
(министерство, ведомство, концерн,
____________________________________________________________________
ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии)
Юридический адрес______________________________________________
____________________________________________________________________
Расчетный счет_________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование банка, номер расчетного счета)
Телефон _______________ Телекс _______________ Телефакс ____________
_________________________________________________________ имеет
(наименование БХЯТ)
1. Хранилища необлученного ядерного топлива ________________шт.
2. Количество и тип свежих тепловыделяющих сборок (СТВС) в
каждом хранилище ___________________________________________________
3. Хранилища облученного ядерного топлива __________________шт.
4. Отработавшие тепловыделяющие сборки (ОТВС) в каждом
хранилище, в том числе аварийные ________________________________шт.
5. Хранилища для отработавших выемных частей (ОВЧ), ТРО ____шт.
6. Хранилища ЖРО
___________________________________________шт.
7. Данные о количестве РАО ТРО
масса, г _______________________________________________
_______
суммарная активность, Бк, Ки
ЖРО
объем, куб. м _________________________________________________
суммарная активность, Бк, Ки
8. Перечень технических средств контроля за обеспечением
ядерной и радиационной безопасности_________________________________
9. Характеристика технического состояния оборудования и систем,
обеспечивающих ядерную и радиационную безопасность (отчет)
____________________________________________________________________
10. Характеристика технического состояния средств
транспортирования и погрузки ОТВС и СТВС (отчет)
____________________________________________________________________
11. Наличие транспортных контейнеров __________________________
12. Штатное расписание, укомплектованность, списочный состав
персонала и его квалификации
____________________________________________________________________
Руководитель службы ядерной безопасности на предприятии
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
телефон _______________________________________________________
Приложение. Документы, указанные в приложении 4 Положения.
Руководитель предприятия
(капитан судна АТО) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.