Об утверждении Временного положения о порядке ведения реестра страховых брокеров, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации (не применяется на основании приказа Минфина России от 30.01.2006 N 16н)

Приложение N 4

_______________________________________________________________
                     (наименование предприятия)
извещает Федеральную   службу   России   по   надзору  за  страховой
деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую деятельность
по  страхованию  и  сообщает  о  себе  данные для занесения в реестр
страховых брокеров:

     1. Полное и сокращенное наименование предприятия ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     2. Юридический адрес __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

свидетельства   (решения  о  регистрации)  и  название  организации,
выдавшей его _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     4. Организационно-правовая форма ______________________________
____________________________________________________________________

     5. Размер уставного капитала __________________________________

     6. Договор   страхования  ответственности  перед  клиентами  на
случай причинения вреда их имущественным интересам заключен ________
                                                             (дата)
с__________________________________________________________________
      (наименование страховой организации, юридический адрес)
Копия прилагается.

     7. Ф.И.О. руководителя, телефон _______________________________
____________________________________________________________________

     Руководитель предприятия                    Подпись