Об утверждении Временного положения о порядке ведения реестра страховых брокеров, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации (не применяется на основании приказа Минфина России от 30.01.2006 N 16н)

Приложение N 3

_______________________________________________________________
                        (Ф.И.О. гражданина)
извещает Федеральную   службу   России   по   надзору  за  страховой
деятельностью о своем намерении осуществлять брокерскую деятельность
по  страхованию  и  сообщает  о  себе  данные для занесения в реестр
страховых брокеров:

     1. Ф.И.О., паспортные данные, юридический адрес, телефон ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

N документа о регистрации, название организации, выдавшей его ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     3. Договор   страхования  ответственности  перед  клиентами  на
случай причинения вреда их имущественным интересам заключен ________
                                                             (дата)
с__________________________________________________________________
      (наименование страховой организации, юридический адрес)
Копия прилагается.

     Дата                                   Подпись