ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ
И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ПО ОПЕРАЦИЯМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО +--------+
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ¦ КОДЫ ¦
с 1 января +--------¦
по 1 ________ 199__ г. Форма N 2а - страховщик по ОКУД ¦ 0710002¦
+--------¦
Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------¦
Страховая организация __________________________ по ОКПО ¦ ¦
+--------¦
Отрасль (вид деятельности) _____________________ по ОКОНХ ¦ ¦
+--------¦
Орган управления государственным имуществом_____ по ОКПО ¦ ¦
+--------¦
Единица измерения: тыс.руб. Контрольная сумма ¦ ¦
+--------+
I. ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦Прибыль¦Убыток ¦
¦ ¦стр.¦(доход,¦(расход,¦
¦ ¦ ¦"+") ¦"-") ¦
+--------------------------------------------+----+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------------+----+-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Страховые платежи по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ¦010 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
Доходы от размещения резервов по ¦ ¦ ¦ ¦
по обязательному медицинскому страхованию, ¦ ¦ ¦ ¦
предназначенные на пополнение резервов - ¦ ¦ ¦ ¦
всего ¦020 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
резерва оплаты медицинских услуг ¦021 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
запасного резерва ¦022 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
резерва финансирования предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦
мероприятий ¦023 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
Расходы на оплату медицинских услуг ¦030 ¦___х___¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Изменение резервов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
оплаты медицинских услуг ¦040 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
запасного резерва ¦050 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Отчисления в резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
предупредительных мероприятий ¦060 ¦___х___¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Расходы на ведение дела, связанные с ¦ ¦ ¦ ¦
операциями по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ¦070 ¦___х___¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Финансовый результат от прочих доходов и ¦ ¦ ¦ ¦
расходов, связанных с операциями по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ¦080 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Финансовый результат от операций по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.010 + стр.020 + стр.040, гр.3 + стр.050,¦ ¦ ¦ ¦
гр.3 + стр.080, гр.3 - стр.030 - стр.040, ¦ ¦ ¦ ¦
гр.4 - стр.050, гр.4 - стр.060 - стр.070 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.080, гр.4) ¦090 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Доходы от размещения резервов по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию (за ¦ ¦ ¦ ¦
минусом доходов, предназначенных на ¦ ¦ ¦ ¦
пополнение соответствующих страховых ¦ ¦ ¦ ¦
резервов ¦100 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
Прочие расходы, связанные с размещением ¦ ¦ ¦ ¦
резервов по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ¦110 ¦___х___¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Финансовый результат от размещения резервов ¦ ¦ ¦ ¦
по обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.100 - стр.110) ¦120 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Прочие доходы, не связанные с операциями и ¦ ¦ ¦ ¦
размещением резервов по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ¦130 ¦_______¦___х____¦
¦ ¦ ¦ ¦
Прочие расходы, не связанные с операциями и ¦ ¦ ¦ ¦
размещением резервов по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ¦140 ¦___х___¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Финансовый результат от операций, не ¦ ¦ ¦ ¦
относящихся непосредственно к страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
и размещению резервов по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию (стр.130 - стр.140) ¦150 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Финансовый результат отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.090, гр.3 + стр.120, гр.3 + стр.150, ¦ ¦ ¦ ¦
гр.3 - стр.090, гр.4 - стр.120, гр.4 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.150, гр.4) ¦160 ¦_______¦________¦
¦ ¦ ¦ ¦
Экономия средств на ведение дела (стр.010 + ¦ ¦ ¦ ¦
стр.020 + стр.040, гр.3 + стр.050, гр.3 - ¦ ¦ ¦ ¦
стр.030 - стр.040, гр.4 - стр.050, гр.4 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.060 - стр.070) ¦170 ¦_______¦________¦
+---------------------+
II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИБЫЛИ
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦На конец отчет- ¦
¦ ¦стр.¦ного периода ¦
+--------------------------------------------+----+----------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+----+----------------¦
¦ ¦ ¦
Платежи в бюджет ¦200 ¦________________¦
¦ ¦ ¦
Отчисления в резервные фонды ¦210 ¦________________¦
¦ ¦ ¦
Отчисления на: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
фонды накопления ¦220 ¦________________¦
¦ ¦ ¦
фонды потребления ¦230 ¦________________¦
¦ ¦ ¦
благотворительные цели ¦250 ¦________________¦
¦ ¦ ¦
другие цели ¦260 ¦ ¦
+---------------------+
Руководитель
Главный бухгалтер