Приложение 4
к Инструкции
Заявление на получение лицензии (для граждан,
занимающихся предпринимательской деятельностью)
заявитель_________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
паспорт серии________N_________, выданный "_____"___________19____г.
_______________________________________________________, проживающий
(кем выдан)
по адресу_________________________________________________________
(адрес заявителя)
_________________________________________телефон___________________,
просит выдать лицензию на осуществление_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
____________________________________________________________________
на территории_____________________________________________________
на срок_____________________________________________________________
заявитель имеет льготы в размере_______% от лицензионного сбора.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
Итого материалов на_________листах.
материалы сданы "____"_________19__г. _____________________ (подпись
заявителя)
материалы приняты "____"_________19__г. _____________________
(подпись принявшего
заявление)
регистрационный N_________________
-----------------------------------------------------------------
остается у заявителя
материалы приняты "___"_______19__г. ____________________________
(Ф.И.О., подпись
принявшего заявку)
регистрационный N_________________ телефон для справок:________