Приложение 3
к Инструкции
Заявление на получение лицензии
(для предприятия - юридического лица)
заявитель__________________________________________________________
(наименование юридического лица)
расположенный______________________________________________________
(юридический адрес заявителя)
министерство (ведомство)___________________________________________
форма собственности________________________________________________
организационно-правовая форма______________________________________
телефон________________телефакс________________телекс______________
зарегистрированный в_______________________________________________
расчетный счет N______________в___________________________отделении
_____________________________________________________________банка,
КОД ОКПО___________________________________________________________
лице____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
___________________________________________________________________
на территории______________________________________________________
на срок____________________________________________________________
заявитель имеет льготы в размере_______% от лицензионного сбора.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
Итого материалов на_________листах.
материалы сданы "____"_________19__г. _____________________ (подпись
заявителя)
материалы приняты "____"_________19__г. _____________________
(подпись принявшего
заявление)
регистрационный N_________________
-------------------------------------------------------------------
остается у заявителя
материалы приняты "___"_______19__г. ____________________________
(Ф.И.О., подпись
принявшего заявку)
регистрационный N_________________ телефон для справок:________