Государственный герб
Российской Федерации
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСПЕКТОР
по контролю за состоянием, использованием, воспроизводством
охраной и защитой лесов
"____"_________199__г. N______ ________________________
(место составления)
________________________ _________ _________________
(должность, наименование (подпись) (фамилия, и. о.)
государственного органа
управления лесным
хозяйством)