Цех ________________
_________ завода (предприятия)
" __ " __________ 19 __ г.
Начальнику _____________________
инспекции Госатомнадзора России
________________________________
ПРЕДЪЯВИТЕЛЬСКАЯ ЗАПИСКА
НА ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ N _______
(составляется в 2-х экземплярах)
Предъявляется Вам оборудование, узел, деталь ________________________________
_____________________________________________________________________________
для технического освидетельствования, чертеж N ______________________________
в количестве ______________ Изготовлено в цехе ____________________________
Изготовлено в полном соответствии с чертежами _______________________________
_____________________________________________________________________________
ГОСТом, ОСТом или техническими условиями ____________________________________
_____________________________________________________________________________
правилами (указать какими) __________________________________________________
Начальник цеха _______________________ ( ___________________________ )
Начальник ОТК _______________________ ( ___________________________ )
" __ " ____________ 19 __ г.
Заключение представителя _______________________________________ инспекции
Госатомнадзора России
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Представитель Госатомнадзора России
" __ " _________________ 19 __ г. ______________________________
(подпись)