РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ | ГЕРБ | ||||||||||||||
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ | |||||||||||||||
(РОСГОССТРАХ) | Код документа 25 | ||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||
(район) | |||||||||||||||
ДОКУМЕНТОМ ОБ УПЛАТЕ | |||||||||||||||
(сельская администрация) | СЛУЖИТЬ НЕ МОЖЕТ | ||||||||||||||
КОПИЯ КВИТАНЦИИ | Страховое свидетельство | ||||||||||||||
О ПРИЕМЕ ПЛАТЕЖЕЙ | N | ||||||||||||||
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ | |||||||||||||||
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ | Руб. | Коп. | |||||||||||||
НЕДОИМКА прошлых лет | |||||||||||||||
Получено от | ПЛАТЕЖИ текущего года | ||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ПЕНЯ | ||||||||||||||
ВСЕГО | |||||||||||||||
(сумма рублей - прописью, копейки - цифрами) | |||||||||||||||
Уплатил | |
(подпись плательщика) |
19 | г. | |||||||
(словом) | (цифрами) | Получил | ||||||
(подпись работника, на которого возложен прием платежей) |