РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ | ||||||||||||
КОПИЯ | ||||||||||||
КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ВЗНОСОВ | Серия | N | ||||||||||
(ПЛАТЕЖЕЙ) ПО ДОЛГОСРОЧНЫМ | ||||||||||||
ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ | ||||||||||||
(вид страхования) | ||||||||||||
Выдана гр. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
в том, что по лицевому счету N | уплачен | |||||||||||
страховой | взнос | за | - | 19 | г. и просроченные | |||||
платеж | (месяц прописью и цифрами) | |||||||||
взносы | за период с | 19 | г. по | 19 | г. включительно | |||
платежи |
в общей сумме | руб. | коп. | |||||||||||
(прописью) | (цифрами) | ||||||||||||
Страховой агент | филиала страховой фирмы | ||||
Инспектор | (название фирмы и филиала) | ||||
по | району (городу) | ||||
(области, края, республики) | |||||
19 | г. Подпись | |||||||
(число) | (месяц) | |||||||