РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ |
КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ | Форма N | 203-а | |||||||||
ПЛАТЕЖА ПО ИМУЩЕСТВЕННЫМ | |||||||||||
ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ | Код вида | ||||||||||
Серия 00000 N 000000 | |||||||||||
Выдана гр. | в том, что | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
по договору страхования | , действующему с | " | " | 19 | г. | ||||||
(вид имущества) | |||||||||||
страховое свидетельство серия | N | получена | |||||||||||||||||||
вторая половина платежа в сумме | руб. | коп. | |||||||||||||||||||
(прописью) | |||||||||||||||||||||
получена наличными деньгами | ненужное зачеркнуть | ||||||||||||||||||||
перечислена | |||||||||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||||||||
(код) | (цех) | (табельный номер) | ||||||||||||
" | " | 19 | г. платежным поручением | N |
Страховой агент | филиала страховой фирмы по | району (городу) | |
Инспектор |
19 | г. | |||||||
(число) | (месяц) | (области, края, республики) | ||||||
Подпись |