ФОРМА РП
--------
РОССИЙСКОЕ АГЕНТСТВО АО ПРАВОВОЙ ОХРАНЕ
ПРОГРАММ ДЛЯ ЭВМ, БАЗ ДАННЫХ И ТОПОЛОГИЙ
ИНТЕГРАЛЬНЫХ МИКРОСХЕМ
103621, Москва, М.Черкасский пер., 2/6
Дата регистрации Входящий N N офиц. регистрации
____число____месяц____год ____________ ____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на официальную регистрацию программы для ЭВМ или базы данных(произведения) (нужное выделить)
1. ЗАЯВИТЕЛЬ(ЛИ) (полное имя или наименование
заявителя(ей) и его (их)
местонахождение. Данные о
местожительстве авторов-
заявителей приводятся в гра-
фе 10)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННОЕ ПРОИЗВЕДЕНИЕ (ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ АВТОРОМ) (отметить [x])
[ ] заявитель является работодателем автора [ ] передача прав автором или его правопреемником иному лицу
[ ] передача прав работодателем иному лицу [ ] право наследования
__________________________________________________________________________________________________________________________________
3. СВЕДЕНИЯ О ПРИЧИНЕ ПОВТОРНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОИЗВЕДЕНИЯ В АГЕНТСТВЕ
Номер предыдущей регистрации______________________ Дата предыдущей регистрации____________ число_____ месяц_____ год_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________
4. НАЗВАНИЕ ПРОИЗВЕДЕНИЯ (сокращенное и полное)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ПРЕДЫДУЩЕЕ ИЛИ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ
__________________________________________________________________________________________________________________________________
6. НАЗВАНИЕ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (если данное произведение было выпущено в свет как часть составного произведения)
Дата выпуска в свет составного произведения ____число____месяц____год
__________________________________________________________________________________________________________________________________
7. ДАТА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ЗАВЕРШЕНИЯ ПРОИЗВЕДЕНИЯ ____число____месяц____год
__________________________________________________________________________________________________________________________________
8. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ВЫПУСКА В СВЕТ ПРОИЗВЕДЕНИЯ
____число____месяц____год: страна _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
9. СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ АВТОРСКОГО ПРАВА,
использованных при создании данного произведения (в том числе, включенные в него), и/или необходимых для его использования
(Оборотная сторона)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
10. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО АВТОРА (для указания данных о других авторах
необходимо заполнение формы РП/ДОП)
Дата рождения____число____месяц____год Гражданство
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес местожительства, телефон
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткое описание авторского вклада в данное произведение
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Данное произведение опубликовано или будет опубликовано (отметить [x])
[ ] Анонимно [ ] Под псевдонимом (графа заполняется в соответствующих случаях)
Я,__________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
[ ] прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного произведения
[ ] прошу упоминать меня как автора при публикации сведений об официальной регистрации данного произведения под
псевдонимом ___________________________________________________
Подпись:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
11. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить [x])
депонируемые материалы, идентифицирующие данное произведение :
[ ] листинг исходного текста на ____л. (____первых стр., ____последних стр.) в ____экз.
[ ] материалы, идентифицирующие изображения на экране дисплея (аудиовизуальные), в 1 экз.:
[ ] распечатка изображения на ____ л. [ ] рисунок изображения на ____ л.
[ ] фотография изображения на ____ л. [ ] видеокассета VSN ____ шт.
[ ] материалы, идентифицирующие музыкальные произведения, в 1 экз.:
[ ] аудиокассета С-60 (С-90) ____ шт. [ ] оптический диск ____ шт.
[ ] реферат в 2 экз.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
документ о регистрационном сборе документ, подтверждающий наличие оснований для:
[ ] документ об уплате регистрационного сбора [ ] освобождения от уплаты регистрационного сбора на ____ л.
[ ] уменьшения размера регистрационного сбора на____л.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
[ ] доверенность представителя правообладателя [ ] форма РП/ДОП на ____л.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
12. СВЕДЕНИЯ ОБ АДРЕСАТЕ (которому следует отправлять корреспонденцию по данной заявке)
имя________________________________________________________________________________
номер телефона, включая междугородный код ________________________________________
адрес, включая почтовый индекс _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Я,_______________________________________________________________________
(должность)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
настоящим подтверждаю, что указанные в настоящем заявлении сведения являются верными и
соответствующими депонируемым идентифицирующим материалам.
Подпись:___________________/_____________________
____число____месяц____год