О правилах приемки в эксплуатацию законченных строительством федеральных автомобильных дорог

от "

"

19

года

г.

Приемочная комиссия, назначенная

(наименование органа,

назначившего комиссию, приказ, постановление, решение)

от "

"

19

года

N

в составе:

председателя

(фамилия, и.о.)

(должность)

и членов комиссии - представителей:

заказчика

(фамилия, и.о.)

(должность)

органа управления дорожным хозяйством

подрядчика

проектировщика

ГАИ

органа охраны окружающей среды

(кроме вышепоименованных указываются все представители других

организаций, учреждений, участвующие в качестве членов комиссии)

УСТАНОВИЛА:

     1. Заказчиком

(указать наименование)

предъявлен к приемке в эксплуатацию

(указать наименование мостового

перехода, моста, путепровода, их очереди, наименование дороги,

километр, вид строительства, новое или реконструкция, место

расположения - область, край, район и др.)

     2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком

,

(указать наименование)

выполнившим

, и субподрядными организациями

(указать вид работ)

(указать все организации и виды работ, выполненные каждой

организацией; при числе организаций более трех перечень их указать

в приложении к настоящему акту)

3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным

проектировщиком

, выполнившим

(указать наименование)

(указать части или разделы документации)

и субподрядными организациями

(указать все организации и выполненные

,

ими части и разделы документации)

     4. Проектно-сметная документация утверждена

(указать наименование

органа, утвердившего проектно-сметную документацию)

"

"

19

года

N

     5. Строительство проведено на основании

(постановления, приказа,

решения от "

"

19

года

N

,

указать наименование органа, вынесшего решение)

     6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ:

(месяц, год)

окончание работ:

(месяц, год)

     7. Приемочной комиссии представлены:

(документация согласно

приложению N 3 Правил приемки в эксплуатацию законченных

строительством федеральных автомобильных дорог)

8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост, путепровод) имеет следующие основные показатели:

категория автодороги

длина моста (путепровода)

длина подходов

отверстие моста

габарит по ширине

тротуары слева ,

справа

продольная схема моста (путепровода)

уклон проезжей части: продольный

, поперечный

проектные нагрузки

ограждения на мосту ,

на подходах     

подмостовой габарит

покрытие проезжей части на мосту

природоохранные мероприятия

9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в эксплуатацию

приемочными комиссиями

(указать наименование пусковых

комплексов, дату приемки)

     10. Эксплуатационная организация и договорные условия:

11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:  

всего

тыс.руб.,

в том числе строительно-монтажных работ

тыс.руб.,

оборудования, механизмов, инвентаря

тыс.руб.

12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию

тыс.руб.

     13. Фактические затраты (для заказчика)

тыс.руб.

Объект сдал.

Объект принял.

Подрядчик:

Заказчик:

(подпись)

(подпись)

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания:

(наименование видов замеров

и испытаний)

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод)

(наименование мостового перехода, моста, путепровода,

комплекса, очереди)

принять в эксплуатацию.

Приложения к акту:

1.

2.

Председатель комиссии

(подпись)

(фамилия, и.о)

Члены комиссии:

(подпись)

(фамилия, и.о)