Поступ. в банк плат.¦ +------------+
--------------------+ ¦ 0401002 ¦
+----------+ +------------+
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N ¦ ¦
+----------+
__________________ 19 г.
Плательщик
+---------------+ Дебет Сумма
¦ Код ¦ +-----------------------+
+-------------------------------------------¦ ¦ ¦
Банк плательщика ¦Код ¦ст. N ¦ ¦
---------------------------------------------------------¦ ¦
Получатель: Федеральная служба России по надзору ¦ ¦
за страховой деятельностью, тек.счет 141001 Кредит ¦ ¦
+---------------+ Рос.нац.ком.банк +--------------+----------¦
¦ Код ¦ ¦сч. N 1161307 ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------+----------¦
Банк получателя РКЦ ГУЦБ ¦Код 201791 ¦ сч.N ¦ ¦
в г.Москве, уч.83 ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------+----------¦
почтой-телеграфом (нужное подчеркнуть) ¦цена за ¦
¦ дней ¦
сумма прописью ¦из % Р ¦
---------------------------------------------------------+----------¦
Дата получения товаров, оказания услуг 19 г. ¦Вид ¦ ¦
¦опер.¦ ¦
---------------------------------------------------------+-----+----¦
¦Назв.¦ ¦
Назначение платежа, наименование товара, выполненных ¦плат.¦ ¦
работ, оказанных услуг, NN и суммы товарных документов +-----+----¦
¦Срок ¦ ¦
Плата за проведение аттестации или Сбор за выдачу ¦плат.¦ ¦
лицензии +-----+----¦
¦Очер.¦ ¦
¦плат.¦ ¦
+-----+----¦
¦34гр.¦ ¦
¦банка¦ ¦
+----------+
+------+ +-----+------¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
+------+ Подписи клиента ¦
¦ Проведено банком
а-5 _________ ¦
¦ Подписи банка
¦