+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК ¦
¦ ¦
¦ Форма N 3а ¦
¦ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ¦
¦ ¦
¦ СЕРТИФИКАТ N 064781 * ¦
¦ ¦
¦ ___________________ 19 ____ г. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Настоящим удостоверяется качество продукции, проинспектированной при погрузке в вагон ¦
¦ ¦
¦ N ______________ по накладной N ________ на жел.-дор.станции _____________________________ ¦
¦ ¦
¦ ________________________________ Наименование продукции __________________________________ ¦
¦ ¦
¦ Вес ______________ кг. Число мест _____________ Влажность ___________% Зольность ________ % ¦
¦ ¦
¦ Доброкачественного ядра ______________ % __________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦___________________________________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦___________________________________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦___________________________________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ М.П. Государственный хлебный инспектор ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+