+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК ¦
¦ ¦
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗАГОТОВОК СОЮЗА СССР ¦
¦ Форма N 7 ¦
¦ ¦
¦ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ¦
¦ ¦
¦ СЕРТИФИКАТ N 113232 ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ "___" _______________ 195 __ г. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Отправитель _____________________ Род крупы _______________________________________________ ¦
¦ Станция ¦
¦ ------- отправления ____________ Вид _____________________________________________________ ¦
¦ Пристань ¦
¦ _________________________________ N ________________________ Сорт _________________________ ¦
¦ ¦
¦ Вагон N ¦
¦ ------------- ------------------- Доброкачественного ядра ________________________________% ¦
¦ Пароход-баржа (наименование) ¦
¦ Накладная N ¦
¦ ----------- _____________________ Цвет ____________________________________________________ ¦
¦ Фактура ¦
¦ Вес _______ кг Число мест _______ Вкус ____________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ Местонахождение и наименование Запах ___________________________________________________ ¦
¦ предприятия _____________________ ¦
¦ Влажность _______________________________________________ ¦
¦ Маркировка предприятия __________ ¦
¦ ¦
¦ Дата выбоя ______________________ П р и м е с и: ¦
¦ ¦
¦ Станция Сорная ______________ % Необрушен. ___________________% ¦
¦ ------- назначения _____________ ¦
¦ Пристань В том числе: Битые ________________________ % ¦
¦ _________________________________ ¦
¦ Минеральная _________ % Испорчен. ____________________ % ¦
¦ Получатель ______________________ ¦
¦ Вредная _____________ % Мучель _______________________ % ¦
¦ Особые отметки __________________ ¦
¦ _________________________________ _______________________ ________________________________ ¦
¦ (наименование ¦
¦ _________________________________ _______________________ ________________________________ ¦
¦ вредной примеси) ¦
¦ _________________________________ _______________________ ________________________________ ¦
¦ ¦
¦ Государственный хлебный инспектор ¦
¦ ¦
¦ М.П. __________________________ Управления ГИК ________________ пункта ______________ ¦
¦ (фамилия) ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+