УТВЕРЖДЕНА
Федеральной службой России по надзору
за страховой деятельностью
по согласованию с Министерством
финансов Российской Федерации
для периодической бухгалтерской
отчетности за 1994 год
СПРАВКА
о финансовых результатах и размещении
страховых резервов по операциям обязательного
медицинского страхования
с 1 января Форма N 26 - страховщик
+---------+
по 1 ____________199___г. Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+
Страховая организация ______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Филиал _____________________________________________________________
Адрес филиала ______________________________________________________
Единица измерения: тыс. руб.
I. Финансовые результаты
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦Прибыль¦Убыток ¦
¦ ¦стро-¦(доход,¦(расход,¦
¦ ¦ки ¦"+") ¦"-") ¦
+--------------------------------------------+-----+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------------+-----+-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Страховые платежи по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ................... ¦ 010 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Доходы от размещения резервов по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому cтрахованию, ¦ ¦ ¦ ¦
предназначенные на пополнение резервов - ¦ ¦ ¦ ¦
всего ...................................... ¦ 020 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
резерва оплаты медицинских услуг ....... ¦ 021 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
запасного резерва ...................... ¦ 022 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
резерва финансирования предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦
мероприятий ............................ ¦ 023 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Расходы на оплату медицинских услуг ..... ¦ 030 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Изменение резервов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
оплаты медицинских услуг ............... ¦ 040 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
запасного резерва ...................... ¦ 050 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Отчисления в резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
предупредительных мероприятий .............. ¦ 060 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Расходы на ведение дела, связанные с ¦ ¦ ¦ ¦
операциями по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ................................ ¦ 070 ¦ х ¦ ¦
из них: ¦ +-------+--------¦
расходы на оплату труда ................ ¦ 071 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Прочие доходы, связанные с операциями по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ..... ¦ 080 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Прочие расходы, связанные с операциями по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ..... ¦ 090 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от прочих доходов и ¦ ¦ ¦ ¦
расходов, связанных с операциями по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.080 - стр.090) ........................ ¦ 100 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от операций по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.010 + стр.020 + стр.040, гр.3 + ¦ ¦ ¦ ¦
+ стр.050, гр.3 + стр.080, гр.3 - стр.030 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.040, гр.4 - стр.050, гр.4 - стр.060 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.070 - стр.100, гр.4) ................. ¦ 110 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от размещения ¦ ¦ ¦ ¦
резервов по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ................................ ¦ 120 ¦ ¦ ¦
+----------------------+
II. Платежи в бюджет
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦На конец отчетного¦
¦ ¦строки¦периода ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ ¦ ¦
Платежи в бюджет - всего ............ ¦ 200 ¦ ¦
из них: ¦ +------------------¦
¦ ¦ ¦
налог на прибыль .................... ¦ 201 ¦ ¦
¦ +------------------¦
прочие налоги ....................... ¦ 202 ¦ ¦
+-------------------------+
III. Размещение страховых резервов
по обязательному медицинскому страхованию
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦На конец отчетного¦
¦ ¦строки¦периода ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ ¦ ¦
Банковские вклады (депозиты) ........ ¦ 300 ¦ ¦
¦ +------------------¦
Государственные ценные бумаги ....... ¦ 310 ¦ ¦
¦ +------------------¦
Другие виды размещения .............. ¦ 320 ¦ ¦
+-------------------------+
Руководитель
Главный бухгалтер
Текст документа сверен по:
"Нормативные акты по финансам,
налогам, страхованию и
бухгалтерскому учету",
N 9, 1994 год