Приложение 2
к приказу Федеральной службы России
по надзору за страховой деятельностью
от 25.07.94 N 02-02/13
УТВЕРЖДЕНА
Федеральной службой России по надзору
за страховой деятельностью
по согласованию с Министерством
финансов Российской Федерации
для периодической бухгалтерской
отчетности за 1994 год
ОТЧЕТ
о финансовых результатах и их использовании
+---------+
¦ Коды ¦
+---------¦
Форма N 2а - страховщик по ОКУД ¦ 0710002 ¦
¦ ¦
с 1 января +---------¦
по 1 ____________199___г. Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------¦
Страховая организация __________________________ по ОКПО ¦ ¦
+---------¦
Отрасль (вид деятельности) ____________________ по ОКОНХ ¦ ¦
+---------¦
Орган управления ¦ ¦
государственным имуществом _____________________ по ОКПО ¦ ¦
+---------+
Единица измерения: тыс. руб. Контрольная сумма
I. Финансовые результаты
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦Прибыль¦Убыток ¦
¦ ¦стро-¦(доход,¦(расход,¦
¦ ¦ки ¦"+") ¦"-") ¦
+--------------------------------------------+-----+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------------+-----+-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Страховые платежи по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ................... ¦ 010 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Доходы от размещения резервов по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию, ¦ ¦ ¦ ¦
предназначенные на пополнение резервов - ¦ ¦ ¦ ¦
всего ...................................... ¦ 020 ¦ ¦ х ¦
в том числе: ¦ +-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
резерва оплаты медицинских услуг ....... ¦ 021 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
запасного резерва ...................... ¦ 022 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
резерва финансирования предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦
мероприятий ............................ ¦ 023 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Расходы на оплату медицинских услуг ..... ¦ 030 ¦ х ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Изменение резервов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
оплаты медицинских услуг .............. ¦ 040 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
запасного резерва ..................... ¦ 050 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Отчисления в резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
предупредительных мероприятий .............. ¦ 060 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Расходы на ведение дела, связанные с ¦ ¦ ¦ ¦
операциями по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ................................ ¦ 070 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от прочих доходов и ¦ ¦ ¦ ¦
расходов, связанных с операциями по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию ..... ¦ 080 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от операций по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию (стр. ¦ ¦ ¦ ¦
010 + стр.020 + стр.040, гр.3 + стр.050, ¦ ¦ ¦ ¦
гр.3 + стр.080, гр. - стр.030 - стр.040, ¦ ¦ ¦ ¦
гр.4 - стр.050, гр.4 - стр.060 - стр.070 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.080, гр.4) ........................... ¦ 090 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Доходы от размещения резервов по ¦ ¦ ¦ ¦
обязательному медицинскому страхованию (за ¦ ¦ ¦ ¦
минусом доходов, предназначенных на ¦ ¦ ¦ ¦
пополнение соответствующих страховых ¦ ¦ ¦ ¦
резервов) .................................. ¦ 100 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Прочие расходы, связанные с размещением ¦ ¦ ¦ ¦
резервов по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию ................................ ¦ 110 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от размещения ¦ ¦ ¦ ¦
резервов по обязательному медицинскому ¦ ¦ ¦ ¦
страхованию (стр. 100 - стр. 110) .......... ¦ 120 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Прочие доходы, не связанные с операциями ¦ ¦ ¦ ¦
и размещением резервов по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ................... ¦ 130 ¦ ¦ х ¦
¦ +-------+--------¦
Прочие расходы, не связанные с операциями ¦ ¦ ¦ ¦
и размещением резервов по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
медицинскому страхованию ................... ¦ 140 ¦ х ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат от операций, не ¦ ¦ ¦ ¦ относящихся непосредственно к страхованию и ¦ ¦ ¦ ¦ размещению резервов по
обязательному ¦ ¦ ¦ ¦ медицинскому страхованию (стр.130 - стр.140) ¦ 150 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Финансовый результат отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
(стр.090, гр.3 + стр.120, гр.3 + стр.150, ¦ ¦ ¦ ¦
гр.3 - стр.090, гр.4 - стр.120, гр.4 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.150, гр.4) ........................... ¦ 160 ¦ ¦ ¦
¦ +-------+--------¦
Экономия средств на ведение дела (стр.010 ¦ ¦ ¦ ¦
+ стр.020 + стр.040, гр.3 + стр.050, гр.3 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.030 - стр.040, гр.4 - стр.050, гр.4 - ¦ ¦ ¦ ¦
- стр.060 - стр.070) ....................... ¦ 170 ¦ ¦ ¦
+----------------------+
II. Использование прибыли
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦На конец отчетного¦
¦ ¦строки¦периода ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------+------+------------------¦
¦ ¦ ¦
Платежи в бюджет .................... ¦ 200 ¦ ¦
¦ +------------------¦
Отчисления в резервные фонды ........ ¦ 210 ¦ ¦
¦ +------------------¦
Отвлечено на: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
фонды накопления ................... ¦ 220 ¦ ¦
¦ +------------------¦
фонды потребления .................. ¦ 230 ¦ ¦
¦ +------------------¦
благотворительные цели ............. ¦ 250 ¦ ¦
¦ +------------------¦
другие цели ........................ ¦ 260 ¦ ¦
+-------------------------+
Руководитель
Главный бухгалтер