Приложение 13
(к п. 85)
______________________________________
(наименование учреждения, организации)
Справка
о приеме на экспертизу денежного билета
(платежности документа), вызывающего сомнение
в его подлинности
город_________________________ "___"______________19____г.
Настоящая справка составлена______________________________
(наименование учреждения,организации)
гражданина
в том, что сего числа у ---------------------------------------
гражданки (гражданство, фамилия, имя)
______________________________________________________________,
(паспорт или заменяющий его документ, номер, серия)
выданный ______________________________, был изъят сомнительный
(где, когда)
денежный билет
------------------ _______________________________________
платежный документ (наименование и достоинство)
_______________________________________________________________
(серия, номер, год выпуска, наименование банка, клише лицевой
_______________________________________________________________
и оборотной сторон только для денежных билетов в долларах США)
гражданин
--------- пересек(ла) границу СССР ____________________________
гражданка (наименование
_______________________________________________________________
пограничного пункта, дата пересечения границы)
денежного билета
При установлении подлинности ---------------------- его
платежного документа
г р а ж д а н и н у
сумма переводится учреждением банка -----------------------
г р а ж д а н к е
_______________________________________________________________
(фамилия, имя)
на текущий счет N__________ в банк_____________________________
(наименование банка)
или по адресу__________________________________________________
ПРИНЯЛ _______________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
ПЕЧАТЬ (ШТАМП) УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА (ОРГАНИЗАЦИИ)