Вид страхования _________________________
Валюта ___________________
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N п/п
| Дата посту- пле- ния зая- вле- ния о | Стра- хова- тель
| Объ- ект стра- хова- ния
| Но- мер по- лиса
| Стра- ховая сум- ма
| Страховой взнос (премия)
| Комис- сион- ное возна- гра- жде- ние | От- чис- ления в ре- зерв преду- преди- | Дата упла- ты взноса (после- дую- щих | Да- та вступ- ле- ния дого- вора | Дата окон- ча- ния дей- ствия дого- вора | Срок дей- ст- вия дого- вора стра- хо- | Базовая страховая премия для договоров страхования сроком действия | Сведения о прек- ращении договора
|
| стра- хо- вании | | | | | исчи- слено | посту- пило | | тель- ных меро- | взно- сов) | стра- хо- вания | | вания
| | | | | дата | сумма воз- вра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| прия- тий
|
| в силу
|
|
| 1 ме- сяц | 3 ме- сяца | 6 ме- ся- цев | год
|
| та взно- сов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Текст документа сверен по:
"Экономика и жизнь",
N 16, апрель 1994 года