Вид страхования ___________________________
Валюта______________________
N | Дата пос- | Номер | Стра- | Дата | Причина | Стра- | Вели- | Урегулированная претензия | Примечания | ||||
заяв- | хового | убытка | произве- | отказано в | причина | ||||||||
| дата | сумма | дата | сумма | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |