ФОРМА N 3-С
Кому представляется _______________________ Утверждена
(наименование и адрес получателя) приказом Росстрахнадзора
Страховая организация ___________________________ от 23.02.94 N13/2-1р
Адрес __________________________________________
Дата (год, месяц, число) __________________________
ОТЧЕТ ОБ ОПЕРАЦИЯХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ЗА 19__ ГОД
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Отчетный год ¦
¦ Наименование показателя ¦Код +--------------------------------------¦
¦ ¦строки¦всего¦в том числе ¦
¦ ¦ ¦ +--------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦работающие¦неработающие граждане¦
¦ ¦ ¦ ¦ граждане +---------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦итого¦из них дети ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до 14 лет ¦
+----------------------------------------+------+-----+----------+-----+---------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------------------------------+------+-----+----------+-----+---------------¦
¦ Действовало договоров на начало года¦010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Заключено договоров ¦020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Число застрахованных ¦030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Прекращено договоров, кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных по строке 050 ¦040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Досрочно прекращено договоров ¦050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по требованию страховщика ¦051 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по требованию страхователя ¦052 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Действовало договоров на конец года ¦060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Число застрахованных на конец года ¦070 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужской пол ¦071 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ женский пол ¦072 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
1. КОЛИЧЕСТВО ДОГОВОРОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Действовало договоров на начало года ¦ 010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заключено договоров ¦ 020 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Число застрахованных ¦ 030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Прекращено договоров, кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦указанных по строке 050 ¦ 040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Досрочно прекращено договоров ¦ 050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по требованию страховщика ¦ 051 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по требованию страхователя ¦ 052 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Действовало договоров на конец года ¦ 060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Число застрахованных на конец года ¦ 070 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мужской пол ¦ 071 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦женский пол ¦ 072 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
2. СТРАХОВЫЕ ПЛАТЕЖИ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------------------------------+------+-----+----------+-----+---------------¦
¦Начислено по подушевым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нормативам, тыс. руб. ¦080 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фактически поступило от терри- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ториального фонда, тыс. руб. ¦090 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отклонение (+, -) ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Отчетный год ¦
¦ Наименование показателя¦ Код +-----------------------------------------¦
¦ ¦строки¦всего¦ в том числе ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неработающие граждане¦
¦ ¦ ¦ ¦работающие+------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ граждане ¦ итого ¦ из них дети ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до 14 лет ¦
+---------------------------+------+-----+----------+--------+---------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
3. КОЛИЧЕСТВО ДОГОВОРОВ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ) В ОТЧЕТНОМ ГОДУ
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Действовало договоров на начало года ¦110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Заключено договоров ¦120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Число застрахованных ¦130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Прекращено договоров, кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных по строке 150 ¦140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Досрочно прекращено договоров ¦150 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по требованию страховщика ¦151 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по требованию медицинского учреждения ¦152 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Действовало договоров на конец года ¦160 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Число застрахованных на конец года ¦170 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
4. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
+---------------------------------------------------+
¦ Оплата медицинских услуг, тыс. руб. ¦180¦ ¦
¦ Сумма предъявленных (признанных) ¦ ¦ ¦
¦ исков, тыс. руб. ¦200¦ ¦
+---------------------------------------------------+
5. СТРАХОВЫЕ РЕЗЕРВЫ
+------------------------------------------------------------+
¦ Резерв оплаты медицинских услуг ¦ ¦ ¦
¦ на конец года, тыс. руб. ¦ 210¦ ¦
¦ в том числе пополнен за счет ¦ ¦ ¦
¦ суммы дохода от размещения резерва ¦ 211¦ ¦
¦ суммы штрафов по договору ¦ ¦ ¦
¦ о финансировании обязательного ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 212¦ ¦
¦ Запасной резерв на конец года, тыс. руб. ¦ 220¦ ¦
¦ в том числе пополнен за счет суммы ¦ ¦ ¦
¦ дохода от размещения резерва ¦ 221¦ ¦
¦ Резерв финансирования ¦ ¦ ¦
¦ предупредительных мероприятий ¦ ¦ ¦
¦ на конец года, тыс. руб. ¦ 230¦ ¦
¦ в том числе пополнен за счет суммы ¦ ¦ ¦
¦ дохода от размещения резерва ¦ 231¦ ¦
+------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦Код ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Отчетный ¦
¦ ¦строки ¦ год всего ¦
+----------------------------+--------+--------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------------+
6. СПРАВКА
+--------------------------------------------------+
¦ Расходы на ведение дела, связанные ¦ ¦
¦ с операциями по обязательному ¦ ¦
¦ медицинскому страхованию, тыс. руб. ¦ 240 ¦
¦ Фонд оплаты труда, тыс. руб. ¦ 250 ¦
¦ Штрафы полученные, тыс. руб. ¦ 260 ¦
¦ Штраф, пени уплаченные, тыс. руб. ¦ 270 ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+
" " _____________________ 19___ г.
Руководитель __________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
1. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ
1.1. Годовой статистический отчет составляют страховые организации (страховщики), являющиеся юридическими лицами по законодательству Российской Федерации, созданные для осуществления страховой деятельности и проводившие страховые операции в 1993 году.
Страховые организации, имеющие в своем составе филиалы или иные структурные подразделения, представляют сводный отчет по всем входящим в них филиалам и структурным подразделениям.
1.2. В формах статистического отчета заполняются все предусмотренные показатели. При отсутствии в страховой организации операций по отдельным видам страхования соответствующие разделы отчета не заполняются и не представляются, о чем страховщиком дается письменное пояснение.
В случае незаполнения той или иной отдельной строки или графы отчета ввиду отсутствия у страховой организации соответствующих сведений в этих строках, графах делаются прочерки.
1.3. Отчет составляется на основании данных первичного учета о заключенных договорах страхования (заявлениях о страховании, страховых свидетельствах (полисах), а также журналов учета заключенных договоров страхования и журналов учета страховых выплат. Для заполнения показателей о поступивших страховых взносах и произведенных страховых выплатах используются данные бухгалтерского учета.
1.4. Перед составлением статистического отчета должна быть произведена проверка правильности отражения в первичных документах и указанных журналах данных, необходимых для составления отчета.
1.5. Данные в отчете показываются в тыс. руб. с округлением до целого числа.
1.6. Заголовочная часть отчета заполняется в следующем порядке:
коды, указанные в адресной части формы, проставляет организация - составитель отчета на основе информационного письма органа государственной статистики о включении организации в Единый государственный регистр предприятий и организаций всех форм собственности и хозяйствования (ЕГРПО);
реквизит "Наименование страховой организации" - указывается полное и краткое наименование отчитывающейся страховой организации (в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке);
реквизит "Адрес" - указывается юридический адрес, в случае его несовпадения с почтовым указывается также и полный почтовый адрес страховой организации;
реквизит "Организационно-правовая форма" - указывается организационно-правовая форма: акционерное общество открытого типа, акционерное общество закрытого типа, товарищество с ограниченной ответственностью или иная (по классификатору организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов, утвержденному постановлением Госкомстата России от 20.04.93 N 47).
реквизит "Форма собственности" - указывается форма собственности: государственная (федеральная, субъектов Федерации), муниципальная, частная, смешанная без иностранного участия или с совместным российским или иностранным участием или иная (по классификатору форм собственности, утвержденному постановлением Госкомстата России от 20.04.93 N 47).
реквизит "N лицензии" - проставляются номера всех имеющихся лицензий на осуществление страховой деятельности;
реквизит "Регистрационный номер страховщика" - проставляется регистрационный номер, указанный на бланке лицензии.
2. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(форма N 2 - С)