Форма удостоверения
1. Oбложка (желтого цвета)
Герб CCCP
II. Левая внутренняя сторона
------------------------
------------------------------------------
------------------------------------------
(учреждение, выдавшее удостоверение)
Удостоверение участника ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС в 198 годах.
----------
N
----------------------
Место Фамилия
для --------------------
фото Имя
--------------------
Отчество
--------------------
М.П. Личная подпись ----------------
III. Правая внутренняя сторона
-------------------------
Пред'явитель удостоверения имеет право на льготы и преиму-
щества, установленные законодательством Союза CCP и союзных
республик для лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.
Удостоверение бессрочное и действительно
на всей территории союза CCP
Дата выдачи " " 19 г.
-------------------- ------
--------------------------------------------
(подпись руководителя учреждения)
М.П.