Действующий

Об утверждении типового положения об оценке условий труда на рабочих местах и порядке применения отраслевых перечней работ, на которых могут устанавливаться доплаты рабочим за условия труда (с изменениями на 4 июня 2013 года)

Приложение N 1

КАРТА
условий труда на рабочем месте N

Предприятие____________________________________________________

Производство________________________ Цех_______________________

Участок______________________________ Профессия________________

Количество аналогичных рабочих мест____ Численность рабочих_____


NN пп	Факторы производст- венной среды	Норма- тив ПДК, ПДУ	Фактич. состоя- ние фак- торов	Х ст, балл	Т	X фак- тич., балл
1	2	3	4	5	6	7
1.	Вредные химические вещества, мг/куб.м
	I класс опасности
	II класс опасности
	III-IV класс опасности
2.	Пыль, мг/куб.м
3.	Вибрация, дБ
4.	Шум, дБА
5.	Инфракрасное излучение, Вт/кв.м
6.	Неионизирующее излучение
	ВЧ (высокочастотное), Вт/кв.м
	УВЧ (ультравысокочастотное)? Вт/кв.м
	СВЧ (сверхвысоко- частотное), мкВт/кв.см;
7.	Температура воздуха на рабочем месте (в помещении), град.С
8.	Тяжесть труда	-

Сумма значений факторов производственной среды

(суммарное Х фактич.) балл______________________________

Размер доплаты за условия труда, процент________________

Подпись ответственного за заполнение Карты_____________________

Подпись начальника цеха (участка)______________________________

Дата заполнения________________________________________________