О мерах по реализации Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Кодекс РСФСР" об административных правонарушениях, Уголовный кодекс РСФСР, Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР" (с изменениями на 6 марта 2001 года) (утратил силу с 01.07.2002)

В связи с рассмотрением дела N ____ по факту дорожно-транспортного происшествия, имевшего место ____________________________________________________________________________

(дата, время, место)

____________________________________________________________________________________________

прошу выдать справку с указанием телесных повреждений (выписку  из истории болезни), полученных в данном происшествии гражданином(кой) _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________________________,

доставленного(ой) для оказания медицинской помощи или находившегося(шейся) на излечении в вашем лечебном учреждении.

Начальник

__________________________
(подпись)