О мерах по реализации Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Кодекс РСФСР" об административных правонарушениях, Уголовный кодекс РСФСР, Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР" (с изменениями на 6 марта 2001 года) (утратил силу с 01.07.2002)

Гражданин(ка) ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

за нарушение правил дорожного движения Вы на основании ст. ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________  (указать наименование нормативного акта,

_____________________________________________________________________

которым предусмотрена ответственность)

ПРЕДУПРЕЖДЕНЫ:

_____________________________________________________________________________________________________

(должность, ф., и., о. должностного лица, N нагрудного знака)

"_____"_______________19____г.

______________________

(подпись)

(линия отрыва)

корешок

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы водителя (пешехода),

________________________________________________________________________________________________

марка, номерной знак транспортного средства)

Допущенное мною правонарушение и наложенное взыскание не оспариваю.

"_____" _______________19_____г.

______________________________
(подпись нарушителя)