Приложение 10
к инструкции
ПРОТОКОЛ N _______
освидетельствования с использованием индикаторной трубки
"Контроль трезвости" или других предназначенных
для этих целей технических средств
_______________________________________________________________________________________________ дата, время и место освидетельствования Я, __________________________________________________________________________________________ должность, звание, фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________________ работника милиции провел освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество; _______________________________________________________________________________________________ водительское удостоверение (серия, N), адрес места жительства управлявшего __________________________________________________________________________________ (марка транспорта, номерной знак) _______________________________________________________________________________________________ в связи с _______________________________________________________________________________________ (указать обстоятельства, вызвавшие необходимость ________________________________________________________________________________________________ освидетельствования: запах алкоголя изо рта, неустойчивая поза и др.) |
РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ: |
________________________________________________________________________________________________ (проба положительная, отрицательная) Объяснения гр-на(ки) __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ С результатами освидетельствования _________________________________________________________, (согласен, не согласен) от освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (дата и подпись освидетельствуемого) Свидетели: 1. ___________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона) _____________________________________Подпись____________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона) _____________________________________Подпись____________________________________________________ |
Если обследуемое лицо не согласно с результатами пробы, то оно направляется на освидетельствование в медучреждение. |
Подпись лица, составившего протокол __________________________________________________________ |
=====================================================================================
КОРЕШОК ПРОТОКОЛА N ____
освидетельствования с использованием индикаторной
трубки "Контроль трезвости" или других технических средств
__________________________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О., дата, результат освидетельствования, номер адм. протокола) Протокол получил "___" _________199__г. _______________________________ |