Недействующий

О мерах по реализации Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Кодекс РСФСР" об административных правонарушениях, Уголовный кодекс РСФСР, Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР" (с изменениями на 6 марта 2001 года) (утратил силу с 01.07.2002)

Приложение 10
к инструкции


ПРОТОКОЛ N _______
освидетельствования с использованием индикаторной трубки
"Контроль трезвости" или других предназначенных
для этих целей технических средств

_______________________________________________________________________________________________

дата, время и место освидетельствования

Я, __________________________________________________________________________________________

должность, звание, фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________________________________

работника милиции

провел освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество;

_______________________________________________________________________________________________

водительское удостоверение (серия, N),  адрес места жительства

управлявшего __________________________________________________________________________________

(марка транспорта, номерной знак)
Освидетельствование на состояние опьянения проводилось с использованием: _____________________________________________________________________________________________
(наименование технического средства и дата его проверки)

_______________________________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________________________________

(указать обстоятельства, вызвавшие необходимость

________________________________________________________________________________________________

освидетельствования: запах алкоголя изо рта, неустойчивая поза и др.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ:

________________________________________________________________________________________________

(проба положительная, отрицательная)

Объяснения гр-на(ки) __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

С результатами освидетельствования _________________________________________________________,

                                                   (согласен, не согласен)

от освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь ___________________________________

________________________________________________________________________________________________

(дата и подпись освидетельствуемого)

Свидетели:

1. ___________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона)

_____________________________________Подпись____________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона)

_____________________________________Подпись____________________________________________________

Если обследуемое лицо не согласно с результатами пробы, то оно направляется на освидетельствование в медучреждение.

Подпись лица, составившего протокол __________________________________________________________


=====================================================================================

КОРЕШОК ПРОТОКОЛА N ____
освидетельствования с использованием индикаторной
трубки "Контроль трезвости" или других технических средств

__________________________________________________________________________________________________________

(Ф. И.  О.,  дата, результат освидетельствования, номер адм. протокола)


Протокол получил "___" _________199__г.

_______________________________
(должность, фамилия, подпись)