О мерах по реализации Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Кодекс РСФСР" об административных правонарушениях, Уголовный кодекс РСФСР, Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР" (с изменениями на 6 марта 2001 года) (утратил силу с 01.07.2002)

Выдана гр. ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о том, что "___"_______________19___г.  в _______ час. _______мин.

на____________________________________________________________________________________________

(указать точное место)

в результате ДТП автомобиль (мотоцикл): марка __________________, номерной знак _____________________,

двигатель N __________________ кузов (рама) N ____________________________

получил механические повреждения: _____________________________________________________________

                              (характер повреждений,

_____________________________________________________________________________________________

обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Сведения о других участниках ДТП:___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________________________________

точный адрес места жительства и работы)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы выдавшего справку)

М.П.

"___"_______19___г. ______________

(подпись)