Образец заполнения протокола о дорожно-транспортном
происшествии
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦
ПРОТОКОЛ ¦
составлен в соответствии со статьей 25 Конвенции МДП ¦
(См. также правила 13-17, касающиеся пользования книжкой МДП) ¦
¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦1. Таможня(и) места отправления ¦2. Книжка МДП N 11323850 ¦
¦ Московская, Россия +----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦3. Выдана (кем) ¦
+-----------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------¦
¦4. Регистрационный(ые) номер(а) дорожного(ых) ¦5. Держатель книжки Совтрансавто, ¦
¦ транспортного(ых) средств (*) ¦Россия, Москва, Молодогвардейс- ¦
¦ Опознавательный(ые) номер(а) контейнера(ов) ¦кая, 58 ¦
+-----------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------¦
¦6. Таможенная(ые) печать(и) не пов- повреж-¦8. Замечания ¦
¦ и пломба(ы) реждена(ы) дены ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-+ +-+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦х¦ ¦ ¦
¦ +-+ +-+ ¦ ¦
+-----------------------------------------------¦ ¦
¦7. Грузовое(ые) отделение(я) не пов- повреж-¦ ¦
¦ реждена(ы) дены ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-+ +-+ ¦ ¦
¦ ¦х¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+ +-+ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦9. +-+ Видимой пропажи груза не +-+ Грузы, указанные в рубриках 10-13, отсутствуют (О) или уничтожены (У), ¦
¦ ¦х¦ установлено ¦ ¦ как указанные в рубрике 12 ¦
¦ +-+ +-+ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦10. а) Грузовое(ые) отделе- ¦11. Число и род грузовых мест или пред- ¦12. ¦13. Замечания (в частности, ука- ¦
¦ ние(ия) или контей- ¦ метов; описание грузов ¦ О или¦ зать недостающие количества ¦
¦ нер(ы) ¦ ¦ У ¦ или уничтоженные грузы) ¦
¦ b) Марки и номера гру- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зовых мест или предметов ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦14. Дата, место и условия дорожно-транспортного происшествия 11.05.94, г.Санкт-Петербург, ¦
¦ столкновение с а/м, Протокол ГАИ N 08876 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦15. Меры, принятые для продолжения операции МДП ¦
¦ ¦
¦ +-+ ¦
¦ ¦х¦ наложение новых печатей и пломб: число .......... 1 ............. описание ГТУ-040 ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ ¦
¦ ¦ ¦ перегрузка грузов (см.ниже рубрику 16) ¦
¦ +-+ ¦
¦ +-+ ¦
¦ ¦ ¦ прочие ¦
¦ +-+ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦16. Если грузы были перегружены: отличительные признаки дорожного(ых) транспортного(ых) средства (*) ¦
¦ или контейнера(ов), на которые были перегружены грузы N свидетельства Число и описание нало- ¦
¦ о допущении женных печатей и пломб ¦
¦ ¦
¦ Регистрационный номер Допущение ¦
¦ ¦
¦ а) Транспортное средство .............. +-+ да +-+ нет ................... ..................... ¦
¦ +-+ +-+ ¦
¦ .............. +-+ +-+ ................... ..................... ¦
¦ +-+ +-+ ¦
¦ Опознавательный номер ¦
¦ ¦
¦ b) Контейнер ................. +-+ +-+ ................... ..................... ¦
¦ +-+ +-+ ¦
¦ ................. +-+ +-+ ................... ..................... ¦
¦ +-+ +-+ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦17. Компетентный орган, составивший данный ¦18. Виза следующей таможни, через которую перевезены ¦
¦ протокол ¦ грузы с применением книжки МДП ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Санкт-Петербургская ¦
¦ ¦ ¦
¦ ....................................... ¦ ................................. ¦
¦ место (дата) штемпель подпись ¦ подпись 11.05.94 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+
+-+ Поставить крестик в соответствующих рубликах