АКТ N
о наложении взыскания
" " _______________ 19 г. _______________________
(место составления акта)
______________________________________________________________________________________________
(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы должностного лица таможенного органа
______________________________________________________________________________________________
Российской Федерации, составившего акт)
за нарушение таможенных правил, предусмотренное ст. __ Таможенного кодекса Российской Федера-
ции, выразившееся в __________________________________________________________________________
(время, место и существо нарушения таможенных правил, предусмотренное
______________________________________________________________________________________________
только статьями, указанными в ч.1 ст.383 Таможенного кодекса Российской Федерации)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
С О В Е Р Ш Е Н Н О Е:
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________________________
Гражданство; документ, удостоверяющий личность________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Место жительства_____________________________________________________________________________
Место работы, должность______________________________________________________________________
который признает факт совершения им указанного правонарушения, свою виновность в его соверше-
нии, согласен с использованием упрощенной формы применения взыскания и выражает свою готов-
ность уплатить штраф немедленно, в чем и расписывается
____________________ ( _________________________ )
2. Юридическим лицом_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения, организации)
в присутствии его руководителя (заместителя либо уполномоченного представителя) _____________
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., документ подтверждающий полномочия представителя)
который признает факт совершения указанного правонарушения, согласен с использованием упрощен-
ной формы применения взыскания и выражает свою готовность уплатить штраф немедленно, в чем и
расписывается
____________________ ( _________________________ )
с соблюдением требований ст.ст.383-385 Таможенного кодекса Российской Федерации
НАЛОЖИЛ ВЗЫСКАНИЕ
в виде ________________ в размере __________________________________________________________
(указать сумму штрафа цифрами и прописью)
Оформление акта производилось в присутствии переводчика _________________________________
____________________________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О., адрес переводчика, на каком языке велась беседа)
____________________________________________________________________________________________ .
Акт о наложении взыскания может быть обжалован начальнику или заместителю начальника
таможенного органа Российской Федерации, должностное лицо которого составило настоящий акт, в
течение десяти дней со дня составления акта.
Должностное лицо таможенного органа: ( ____________ )
Лицо, совершившее нарушение
таможенных правил (его представитель); ( ____________ )
(подпись)
Переводчик: ( ____________ )
(подпись)
Копию акта о наложении взыскания получил: ( ____________ )
" __ " _____________ 199 __ г. (подпись)
Отметка об уплате штрафа ____________________________________________