Приложение N 1
к Положению о таможенном перевозчике
В ----------------------
(наименование таможен-
ного органа)
от ---------------------
(полное наименование
предприятия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности в качестве
-------------------------------------------------------- таможенного
(общероссийского, регионального, зонального)
перевозчика на территории ------------------------------------------
(Россия, республика, край, область, другие
регионы)
О предприятии сообщаю следующее:
1. ------------------------------------------------------------
(полное и сокращенное юридическое наименование, код ОКПО,
юридический и фактический адреса, регистрационный номер
свидетельства о государственной регистрации)
2. ------------------------------------------------------------
(организационно-правовая форма и кем учреждено)
3. ------------------------------------------------------------
(рублевый и валютный счета предприятия; наименования, адреса
и коды ОКПО банков, в которых эти счета открыты)
4. ------------------------------------------------------------
(виды деятельности предприятия)
5. ------------------------------------------------------------
(номер и дата выдачи лицензии на осуществление перевозочной
(транспортно-экспедиторской) деятельности; орган, выдавший
лицензию; срок действия лицензии)
6. ------------------------------------------------------------
(вид и количество имеющихся надлежаще оборудованных
транспортных средств)
7. ------------------------------------------------------------
(перечень населенных пунктов (районов, если место таможенного
оформления находится вне населенных пунктов, районов в
крупных городах), обязанность по прибытию в которые в
течение 24 часов хотя бы одного транспортного средства берет
на себя предприятие)
8. ------------------------------------------------------------
(место нахождения обособленных структурных подразделений)
9. ------------------------------------------------------------
(иные сведения, которые могут быть использованы для принятия
решения о выдаче лицензии)
Руководитель предприятия подпись Ф.И.О.