Приложение 3
к Положению о порядке
получения лицензии на
реализацию лекарственных
средств в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Заявитель ____________________________________________________
(инициалы, фамилия)
Паспорт серия _______________N____________выдан_______________
(кем, когда)
Адрес________________________________телефон__________________
Сертификат специалиста________________________________________
(N, кем выдан)
Код ОКПО _____________________________________________________
Виды реализации лекарственных средств на территории Российской
Федерации
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
на срок с "___"___________199__г. по "___"_____________199__г.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление реализации
лекарственных средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Документы по перечню в количестве ______ листов сдал
"___"_____________199__г. _________________________
(подпись)
М.П.
Документы принял _________________________________________
(инициалы, фамилия, должность принявшего)
"___"_____________199__г. ______________
(подпись)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ____________ от "___"_____________199__г.