Приложение 2
к Положению о порядке
получения лицензии на
реализацию лекарственных
средств в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Заявитель ____________________________________________________
(организационно-правовой статус, наименование)
Юридический адрес ____________________________________________
(местонахождение)
телефон________________телефакс________________телекс_________
Зарегистрирован ______________________________________________
(свидетельство о госрегистрации N, дата)
Расчетный счет N __________________в отделении________________
______________________________________________банка
Код ОКПО _____________________________________________________
в лице _______________________________________________________
(инициалы, фамилия, должность руководителя)
просит выдать лицензию на право ______________________________
______________________________________________________________
(перечислить все виды реализации лекарственных средств на
______________________________________________________________
территории Российской Федерации)
на срок с "___"___________199__г. по "___"_____________199__г.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление реализации
лекарственных средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Документы по перечню в количестве ______ листов сдал
"___"_____________199__г. _________________________
(подпись руководителя)
М.П.
Документы принял ______________________________
(инициалы, фамилия принявшего)
"___"_____________199__г. ______________
(подпись)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ____________ от "___"_____________199__г.